Aseguramiento de la calidad de la medida en los análisis clínicos

Pilar Centeno de la Torre

Directora del Laboratorio de Análisis Clínicos
INVESTIGACION Y ANALISIS S.A

Los Análisis Clínicos, junto con el Diagnostico por Imagen y la Radioterapia, son una de las especialidades de la Medicina donde más desarrollo ha tenido el control metrológico en la realización de sus actividades, utilizando para ello calibradores y controles trazables a materiales de referencia certificados internacionalmente, metodologías de análisis recomendadas por sociedades científicas o reguladas legalmente, participación en programas de control mediante comparaciones interlaboratorios y además por los propios programas de garantía de calidad internos desarrollados e implantados por cada laboratorio.

The clinical assays, Radiology and Radiotherapy are specialities of Medicine where more development has taken the metrological control on their activities, using materials and controls traceable to International and certificated reference materials , analysis methodologies recommended by Scientific Societies or Legislation, participation in interlaboratory comparisons control programmes and also by the own internal quality assurance programs developed and implemented by each laboratory.

Introducción

Los Análisis Clínicos, junto con el Diagnóstico por Imagen y la Radioterapia, es una de las especialidades de la medicina donde más desarrollo ha tenido el control metrológico en la realización de sus actividades, utilizando para ello calibradores y controles trazables a materiales de referencia certificados internacionalmente, metodologías de análisis recomendadas por sociedades científicas o reguladas legalmente, participación en programas de control mediante comparaciones interlaboratorios y además por los propios programas de garantía de calidad internos desarrollados e implantados por cada laboratorio.

Una práctica frecuente de la sociedad actual, ante cualquier malestar y/o posible deterioro de su salud, es acudir a su médico y solicitar, entre otros elementos de diagnóstico, la realización de análisis clínicos como elemento clave para valorar su dolencia.

Quizás esta práctica habitual sea debida a que los informes analíticos son de fácil interpretación por los pacientes ya que incluyen parámetros con denominaciones conocidas y utilizadas cotidianamente (colesterol, glucosa, ácido úrico, triglicéridos, etc), generalmente informados numéricamente, con inclusión de los valores de normalidad y/o referencia o con denominaciones cualitativas claras y concretas (positivo o negativo) que permiten valorar de forma subjetiva al propio interesado su estado de salud.

Detrás de la realización de cualquier análisis clínico hay un complejo entramado de actividades, procesos, equipos y materiales que aseguran la calidad de la medida en la valoración realizada.

En los laboratorios de análisis clínicos, dependiendo del número de pacientes que atienden y de la diversidad de muestras y ensayos que realizan, se utilizan mayoritariamente analizadores automáticos. Dentro de la sistemática implantada para asegurar la calidad de la medida de los ensayos realizados en estos grandes analizadores, englobando algunos de los detallados anteriormente, destacan los procesos para la verificación del instrumento.

Para una adecuada utilización de los autoanalizadores, y poder garantizar la calidad de la medida, los laboratorios debemos tener documentados y desarrollados fundamentalmente los siguientes aspectos:

• Descripción detallada de los elementos específicos que son necesarios para el ensayo (materiales de referencia y calibración, controles y reactivos) y su modo de utilización, conservación y estabilidad. Todos ellos con trazabilidad a patrones certificados internacionalmente.
• Realización de los ensayos por métodos internacionalmente establecidos, o al menos recomendados, por las sociedades científicas, con el objetivo de estandarizar los resultados con otros laboratorios y permitir verificar los resultados mediante estudios comparativos.
• Establecimiento de procedimientos de calibración/verificación para todos y cada uno de los ensayos, con periodicidad de obligado cumplimiento, incluyendo de manera exhaustiva y clara la descripción del proceso.
• Definición de los Criterios de Aceptación de la Calibración/Verificación para cada uno de los ensayos. Actualmente como medida de aseguramiento de la medida, los equipos están preparados para rechazar automáticamente resultados erróneos de Calibración/Verificación, conforme a algoritmos establecidos en el software de control del analizador, bloqueando su utilización si los resultados no son conformes.
• Participación en comparaciones interlaboratorios o programas externos de garantía de calidad, cuyo objetivo fundamental es documentar la inexactitud de los resultados obtenidos y verificar la imprecisión por comparación con otros laboratorios participantes.
• Respeto a los programas de mantenimiento establecidos por el fabricante, así como a las condiciones ambientales para su funcionamiento y realización de los ensayos.

De todos estos procesos y elementos que afectan a la calidad de la medida en los equipos para análisis clínicos, sin ser más importantes que el resto, comentaremos esquemáticamente por su trascendencia los relativos a los Materiales de Referencia y métodos analíticos, además de la evolución de las intercomparaciones mediante los programas externos de garantía de calidad.

Materiales de referencia

Aunque sea habitual la existencia de Materiales de Referencia Certificados en la industria farmacéutica, agroalimentaria y veterinaria, el principal problema en los laboratorios de análisis clínicos, con respecto a estos materiales, es que principalmente existen para ensayos cuyos resultados pueden tener implicaciones legales (enfermedades laborales, dopaje, accidentes, etc.), no existiendo disponibilidad para la mayoría de los ensayos rutinarios.En estos últimos disponemos de Materiales de Referencia normalizados o patrones con trazabilidad a Materiales de Referencia Certificados.

Una de las principales razones por las que no se pueden utilizar directamente Materiales de Referencia Certificados, para ensayos rutinarios, aunque puedan existir, es que presentan concentraciones que no se encuentran en los rangos fisiológicos de la especie humana, por lo que es necesario diluirlos hasta conseguir concentraciones compatibles con dichos niveles fisiológicos humanos.

Otra a destacar es la escasa similitud de la matriz del Material de Referencia Certificado con las muestras humanas, es decir, falta de conmutabilidad. Dicha matriz puede estar constituida por soluciones acuosas, matrices proteicas, estabilizantes, conservantes o estar sometidas a procesos que eliminan el riesgo biológico, lo que puede producir, al no tener un comportamiento analítico similar a las muestras de los pacientes, leves y ligeras desviaciones en los resultados.

Tabla de Materiales de Referencia normalizados o patrones para ensayos de bioquímica y su trazabilidad a Materiales de Referencia Certificados. (Fuente: BeckmanCoulter. SystemCalibrator)

Métodos analíticos

En la actualidad, en la mayoría de los ensayos realizados en los laboratorios se emplean métodos de referencia definidos o recomendados por las sociedades científicas o impuestos por la legislación vigente.

La utilización de métodos de análisis de referencia o recomendados nos permite no solo asegurar la calidad de los resultados obtenidos, sino también poder estandarizar u homologar los resultados de los pacientes independientemente del centro. Asimismo, permite establecer rangos de normalidad homogéneos, facilitando la comprensión de los resultados obtenidos, tanto por el clínico como por el propio paciente, lo que resuelve la monitorización de los pacientes crónicos sometidos a tratamientos farmacológicos basadas en los resultados obtenidos (pacientes con tratamiento de anticoagulantes, diabéticos, oncológicos, etc.).

Esta estandarización se ha visto favorecida por la utilización de metodologías de referencia adoptadas mayoritariamente por las grandes multinacionales de diagnóstico (Roche, Siemens, Beckman-Coulter, Abbott, etc.) proveedoras de equipos y materiales, al distribuir exclusivamente equipos y productos con estas metodologías de referencia.

Ejemplo de metodologías estandarizadas en autoanalizadores de bioquímica.
(Fuente: Beckman-Coulter. Reactivos OSR para autoanalizadores de bioquímica)

Intercomparaciones

Una actividad destacable en el aseguramiento de la calidad de la medida en los análisis clínicos es la participación en programas de intercomparacion o programas de evaluación externa de la calidad, cuyos objetivos fundamentales son documentar la inexactitud de los resultados y verificar la imprecisión con otros laboratorios.

Es importante destacar la evolución que han experimentado desde su implantación en España, hace más de 30 años, tanto en número y tipo de participantes, como en la cantidad de parámetros incluidos. Este desarrollo inicial, debido fundamentalmente a la concienciación de los directores de laboratorio sobre la necesidad de participación en estos programas, se ha visto potenciado por ser ya un requisito recogido en la legislación sobre Centros Sanitarios de las Comunidades Autónomas y al ser un requisito de las normas para la Certificación y/o Acreditación de laboratorios (UNE-EN ISO 9001, UNE-EN ISO 17025, etc).

Los programas de garantía de calidad externa más utilizados en España por su reconocimiento y número de participantes son los gestionados por la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), la Sociedad Española de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (SEIMC) y la Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM). Estas sociedades científicas ofertan programas sobre diferentes ensayos de hematología y hemostasia, bioquímica, autoinmunidad y alergia, microbiología y serologia.

La principal característica de estos controles es el procesamiento de muestras ciegas, dentro de la misma rutina de trabajo, junto con las muestras de pacientes. Con periodicidad mensual, trimestral o semestral, se remiten los resultados al organizador del programa, que tras evaluación estadística de los mismos, devuelve al partícipe el informe comparativo con los resultados obtenidos.

Fuente: web SEQC. Esquema general de funcionamiento del programa de evaluación externa.

El informe de evaluación incluye un histograma con las concentraciones obtenidas y número de participantes para cada concentración, valores medios y desviación estandar obtenidas por cada tipo de instrumento utilizado por los laboratorios participantes, su método analítico y todos los métodos participantes, además de gráfica Levey-Jennings con los datos obtenidos.

Fuente: web SEQC.: Ejemplo programa garantía de calidad bioquímic a Informe mensual bioquímica .

La información aportada por los programas de garantía de calidad permite a los directores de los laboratorios evaluar sus métodos e instrumentos con el resto de participantes, siendo una herramienta que facilita evidencias objetivas sobre la calidad de sus resultados analíticos obtenidos, promoviendo la mejora continua mediante la verificación, actualización y estandarización de métodos.

Conclusión

Sin ser exhaustiva ni detallada la descripción de todos los procesos que se utilizan en los laboratorios de análisis clínicos, tras la exposición realizada de algunos de los que se utilizan rutinariamente en el procesamiento de muestras de pacientes, podemos concluir que el aseguramiento de la calidad de las medidas realizadas sobre las muestras, está convenientemente garantizado con la sistemática implantada, proporcionando seguridad y estandarización en los valores obtenidos, tanto en su implicación a nivel de diagnóstico, como de tratamiento y monitorización.

Sería interesante implicar tanto a organismos de certificación y control como a fabricantes, en el desarrollo y producción de mayor número de patrones de referencia certificados, con rangos de concentración y características fisiológicas de la especie humana para su aplicación rutinaria.